Dr. Rogerio Gomes - Cirurgia Plástica - Florianópolis | Tumores de pele
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Tumores de pele

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pintas no rosto

Os tumores de pele ou cutâneos, são acumulações anormais de diferentes tipos de células, podem ser de nascença ou então desenvolver-se posteriormente. Quando o crescimento é controlado e as células não se espalham para outras partes do corpo, estas formações cutâneas (tumores) são não cancerosas (benignas). Quando o crescimento é descontrolado e as células invadem tecido normal e, além disso, se espalham (formam metástases) a outras partes do corpo, os tumores são cancerosos (malignos).

PRINCIPAIS TUMORES BENIGNOS:

Os NEVOS (lunares, sinais) são pequenas formações cutâneas geralmente escuras que se desenvolvem a partir das células produtoras de pigmento da pele (melanócitos).

Os nevos têm diversos tamanhos, podem ser planos ou salientes, lisos ou rugosos (verrugosos) e em alguns deles crescem pêlos. Embora em geral sejam de cor pardo-escura ou negra, os nevos podem também ser cor de carne ou amarelo-pardacentos. Quase todos os indivíduos têm cerca de 10 sinais que, na maioria dos casos, se formam durante a infância ou a adolescência. Tal como todas as células, as pigmentadas respondem às variações dos valores hormonais e por isso os nevos podem aparecer, aumentar de tamanho ou escurecer durante a gravidez.

Dependendo do seu aspecto e da sua localização, os nevos podem ser considerados manchas ou sinais de beleza. Os nevos que se mostram pouco atraentes ou que estão localizados em zonas onde as peças de vestuário os podem irritar, podem ser extraídos pelo médico utilizando um bisturi e anestesia local.

Habitualmente, os nevos são inofensivos e não têm que ser extirpados. No entanto, alguns assemelham-se muito ao melanoma maligno, um cancro da pele, e pode ser difícil diferenciar uns dos outros. Além disso, a partir de nevos não cancerosos pode formar-se um melanoma maligno. De facto, quase metade dos melanomas malignos começam nos sinais, pelo que um sinal que tenha um aspecto duvidoso deverá ser extraído e examinado ao microscópio. As alterações num sinal, como um aumento de tamanho (especialmente com um bordo irregular), escurecimento, inflamação, mudanças de cor sarapintadas, hemorragia, pele rasgada (úlcera), comichão e presença de dor são possíveis indicadores de um melanoma maligno. Se o sinal for canceroso, é possível que seja necessária uma segunda operação para extrair a pele que o rodeia.

Os SINAIS ATÍPICOS (NEVOS DISPLÁSICOS) são formações planas ou elevadas de pele escura, maiores que os sinais vulgares (com mais de 1 cm de diâmetro) e não são necessariamente redondos. A sua cor varia desde o bronzeado até ao pardo-escuro, frequentemente sobre um fundo rosado.

Algumas pessoas têm mais de 100 sinais atípicos que podem continuar a aparecer mesmo depois de passada a idade madura. Os sinais atípicos podem aparecer em qualquer parte do corpo, apesar de serem mais frequentes nas zonas cobertas como as nádegas, o peito e o couro cabeludo (uma distribuição consideravelmente diferente da dos nevos vulgares).

A tendência para se ter sinais atípicos é hereditária, embora eles se possam formar em algumas pessoas sem história familiar neste aspecto. Se uma pessoa tiver sinais atípicos e dois ou mais familiares próximos tiverem tido muitos sinais atípicos e melanoma (síndroma do nevo displásico), ela corre um grande risco de desenvolver um melanoma maligno. Não se sabe se o risco de melanoma é maior nas pessoas que tenham sinais atípicos, mas que não tenham história familiar de melanoma.

Quem tem sinais atípicos (particularmente aqueles com história familiar de melanoma) deve procurar qualquer alteração que possa indicar melanoma maligno. Todos os anos deverão submeter-se a um exame de pele feito pelo seu médico de família ou pelo dermatologista. Os dermatologistas observam os sinais atípicos para controlar as alterações discretas, como uma mudança de cor ou de tamanho. Para ajudar a controlar estas alterações, os dermatologistas utilizam com frequência fotografias a cores de corpo inteiro. Se se der qualquer das alterações mencionadas num sinal atípico, este deverá ser extirpado.

Alguns especialistas pensam que a radiação solar acelera o desenvolvimento dos sinais atípicos, bem como as suas alterações. Os doentes com sinais atípicos deverão evitar a exposição ao sol. Quando estiverem ao sol, deverão usar sempre um filtro solar com um factor de protecção (FPS) de pelo menos 15. Estes filtros solares podem formar uma espécie de barreira contra os raios ultravioleta (UV), que provocam cancro.

Os LIPOMAS são depósitos moles de matéria gorda que crescem sob a pele, formando elevações arrendondadas ou ovais.

Algumas pessoas desenvolvem apenas um lipoma, enquanto outras têm muitos. Os lipomas são mais frequentes nas mulheres do que nos homens, e apesar de poderem aparecer em qualquer parte do corpo são particularmente frequentes nos antebraços, no tronco e na parte posterior do pescoço. Os lipomas raramente causam problemas, embora por vezes possam ser dolorosos.

Em geral, o médico pode reconhecer facilmente os lipomas e não é necessário fazer análises para os diagnosticar. Estas formações não são cancros e só em situações muito excepcionais se tornam cancerosas. Se um lipoma começa a manifestar alterações, o médico pode fazer uma biopsia (colher uma amostra e examiná-la ao microscópio). Regra geral não é necessário tratamento, mas os lipomas incómodos podem ser extraídos por meio de cirurgia ou lipossucção.

Os ANGIOMAS são acumulações de vasos sanguíneos ou linfáticos anormalmente densas que, em geral, se localizam na pele ou por baixo dela e provocam uma coloração vermelha ou púrpura.

Os angiomas costumam aparecer à nascença ou pouco depois e por isso costuma-se chamar-lhes marcas de nascença. Também são assim denominados outros tipos de formações que surgem à nascença. Cerca de um terço dos recém-nascidos apresenta angiomas, cujo aspecto varia de pessoa para pessoa e que geralmente apenas causam problemas estéticos. Muitos desaparecem por si só. Exemplos de angiomas são as manchas de vinho do Porto, os angiomas morango, os hemangiomas cavernosos, as aranhas vasculares e os linfangiomas.

As QUERATOSES SEBORREICAS (por vezes chamadas verrugas seborreicas) são formações cor de carne, pardas ou negras, que podem aparecer em qualquer zona da pele.

Normalmente estas queratoses aparecem no tronco e nas fontes. Em pessoas de raça negra, especialmente nas mulheres, costumam aparecer na cara. São mais frequentes em pessoas de idade madura e de idade avançada. A sua causa é desconhecida.

As queratoses seborreicas são de tamanho variável e crescem muito lentamente. Podem ser redondas ou ovaladas, parecem estar agarradas à pele e muitas vezes apresentam uma superfície cérea ou descamativa. Estas lesões não são cancerosas, nem sequer com a passar dos anos. Não requerem tratamento, a não ser que as queratoses se irritem, se tornem pruriginosas ou constituam um problema estético. Podem ser extraídas congelando-as com azoto líquido ou cortando-as com um bisturi, com a zona anestesiada. Nenhum dos dois procedimentos deixa cicatriz ou, quando muito, uma muito ligeira.

Os QUERATOACANTOMAS são formações redondas, duras, muitas vezes cor de carne, que apresentam uma cratera central característica que contém uma substância pastosa.

Frequentemente, os queratoacantomas aparecem na cara, no antebraço e no dorso da mão, crescendo rapidamente. Em 1 ou 2 meses podem crescer até ultrapassar os 5 cm de largura. Ao fim de poucos meses costumam começar a desaparecer, mas podem deixar cicatrizes.

Os queratoacantomas não são cancerosos, mas podem parecer-se muito com o carcinoma de células escamosas, um tipo de cancro cutâneo. Por isso, os médicos costumam fazer uma biopsia (extracção de uma amostra e respectivo exame ao microscópio). Os queratoacantomas podem ser tratados cirurgicamente ou com injecções de corticosteróides ou fluorouracilo; ambas as técnicas eliminam os queratoacantomas e em geral deixam menos cicatrizes, permitindo a sua involução espontânea.

Os DERMATOFIBROMAS são volumes pequenos (nódulos) de cor vermelha ou parda que derivam de uma acumulação de fibroblastos, células localizadas no tecido frouxo que está sob a pele.

A causa dos dermatofibromas é desconhecida. São frequentes e muitas vezes apresentam-se como volumes duros e isolados que costumam localizar-se nas pernas. Algumas pessoas desenvolvem muitos dermatofibromas. Podem provocar comichão. Em geral, os dermatofibromas não são tratados, a não ser que se tornem incómodos ou que aumentem de tamanho. Podem ser extraídos cirurgicamente com anestesia local.

Os QUELÓIDES são formações proliferativas de tecido fibroso, lisas, brilhantes, ligeiramente rosadas e com forma mamilonada, que aparecem numa zona de ferida ou sobre as cicatrizes cirúrgicas.

Estas lesões também se podem formar como consequência de um acne grave. Por vezes formam-se sem que exista uma ferida. São muito mais frequentes em pessoas de raça negra.

Os quelóides respondem irregularmente à terapia, mas se foram aplicadas injecções de fármacos corticosteróides todos os meses é possível que baixem um pouco. O cirurgião plástico pode tentar a extirpação cirúrgica seguida de injecções de corticosteroides ou radioterapia específica para pele.

Alguns cirurgiões plásticos aplicaram fitas compressivas ou fitas de silicone sobre os quelóides conseguindo alisá-los consideravelmente.

TUMORES MALIGNOS DE PELE

 

Os cânceres de pele, os quais geralmente são curáveis são o tipo mais comum de câncer, a maioria originando-se em áreas da pele expostas ao sol. A incidência é maior em pessoas que trabalham ao ar livre, em esportistas e naqueles que costumam tomar banho de sol; está inversamente relacionado à quantidade de pigmento de melanina presente na pele; pessoas de pele mais clara são mais suscetíveis. Os cânceres de pele também podem se desenvolver muitos anos após as queimaduras causadas por raios X, por rádio ou pela ingestão de arsênico. Os cânceres de pele incluem carcinomas de células escamosas e basais, melanoma maligno, doença de Paget, do mamilo e doença extramamária de Paget (geralmente próximo ao ânus), sarcoma de Kaposi, tumores de anexos da pele, linfoma cutâneo de células T (micose fungóide – ver Cap. 139).

 

CARCINOMA BASOCELULAR

O carcinoma de células basais é o tipo mais comum de câncer de pele, com > 400.000 novos casos por ano nos EUA. É mais comum entre pessoas de pele clara, expostas ao sol e muito rara em negros.

A apresentação clínica e o comportamento biológico dos carcinomas basocelulares são altamente variáveis. Podem aparecer como nódulos pequenos, brilhantes e de consistência dura quase translúcida; como lesões ulceradas e crostosas; como placas endurecidas planas semelhantes a uma cicatriz; ou como lesões difíceis de diferenciar de dermatites por psoríase ou localizada. Na maioria das vezes, o carcinoma se inicia como pequena pápula brilhante, que cresce lentamente e após poucos meses mostra bordas brilhantes e perladas com vasos alargados (telangiectasias) na superfície e depressão ou úlcera central. Pode haver sangramento e formação de crosta recorrentes e a lesão continua a crescer lentamente. É comum que o carcinoma basocelular apresente alternadamente formação de crosta e cicatrização, o que pode diminuir a preocupação do médico e do paciente sobre a importância da lesão. Os carcinomas basocelulares raras vezes metastatizam, mas podem ser muito destrutivos por invadir tecidos normais. Raramente levam à morte. Podem, no entanto, causar incômodo ou problemas para o paciente quando invadem ou se desenvolvem sobre estruturas de base vitais ou orifícios naturais (olhos, orelhas, boca, ossos, dura-máter).

O tratamento deve ser feito por cirurgião plástico e precedido de biópsia e exame histológico. O aspecto clínico, tamanho, localização e resultado do exame histopatológico vão determinar o método de tratamento – excisão cirúrgica, criocirurgia ou, ocasionalmente, radioterapia.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

São cânceres que se originam de células de Malpighi do epitélio e que geralmente ocorrem em áreas expostas ao sol.

O carcinoma de células escamosas é o segundo tipo mais comum de câncer de pele, pode se desenvolver sobre tecido normal, em uma lesão preexistente de ceratose actínica ou de leucoplaquia, ou ainda cicatriz de queimadura. A incidência nos EUA é de 80.000 a 100.000 casos por ano.

A aparência clínica dos carcinomas de células escamosas é altamente variável. O tumor pode se manifestar inicialmente como pápula ou placa eritematosa com superfície escamosa ou crostos, e pode se tornar nodular, às vezes, com superfície verrucosa. Em alguns casos, a maior parte da lesão pode se localizar abaixo do nível da pele adjacente. Eventualmente, a lesão se ulcera e invade o tecido de base. A porcentagem de carcinomas de células escamosas da pele que metastatizam é muito baixa. Entretanto, cerca de um terço das lesões linguais ou mucosas têm se metastatizado antes de serem diagnosticadas. O diagnóstico diferencial inclui muitos tipos de lesões benignas e malignas, como carcinoma basocelular, ceratoacantoma, ceratose actínica, verruga vulgar e ceratose seborréica. É essencial a biópsia.

Em geral, o prognóstico para lesões pequenas removidas adequadamente é excelente. O tratamento é o mesmo que o usado para os carcinomas basocelulares (ver anteriormente), mas o tratamento e o acompanhamento devem ser monitorar cuidadosamente devido ao grande risco de metástase. Quando localizados nos lábios ou em outras áreas de junção cutânea, devem ser excisados cirurgicamente; às vezes a cura é difícil. Do mesmo modo que com os carcinomas de células basais, as recorrências são tratadas com cirurgia de Mohs.

DOENÇA DE BOWEN

É um carcinoma de células escamosas superficial in situ.

A doença de Bowen é menos comum que o carcinoma celular escamoso ou de células basais. A lesão pode ser solitária ou múltipla e com freqüência assemelha-se a uma placa localizada de psoríase, dermatite ou infecção dermatofítica. A cor é vermelho-acastanhada, tem escamas ou crostas e pouca infiltração. O tratamento é o mesmo que para o carcinoma basocelular (ver anteriormente).

papulose bowenóide se assemelha à ceratose seborréica do pênis ou vulva, mas a última é causada plo papilomavírus humano e é distinto da doença de Bowen. A papulose bowenóide responde à terapia conservativa local, incluindo criocirurgia,  eletrodissecção, cirurgia.

MELANOMA MALIGNO (MELANOMA)

É um tumor maligno melanocítico que surge em áreas pigmentadas: pele, membranas mucosas, olho e sistema nervoso central.

Ocorrem cerca de 25.000 novos casos de melanoma maligno, por ano nos EUA, causando cerca de 6.000 mortes. A incidência está aumentando rapidamente. A exposiçã ao sol é um risco, bem como a história familiar e a ocorrência de lentigo maligno, nevo melanocítico congênito grande e síndrome do nevo displásico. O câncer é raro em negros.

Cerca de 40 a 50% dos melanomas malignos se desenvolvem de nevos pigmentados; quase todo o resto se origina de melanócitos em pele normal. Os melanomas malignos muito raros da infância quase sempre se originam de nevos pigmentados grandes (nevos congênitos gigantes), presentes ao nascimento. O nevo com halo usualmente resolve espontaneamente, mas muito raramente são melanomas. Embora os melanomas sejam mais comuns durante a gravidez, a gravidez não aumenta a probabilidade de um nevo se transformar num melanoma. Os nevos geralmente sofrem alteração no tamanho e forma durante a gravidez. Os sinais de transformação maligna devem ser cuidadosamente procurados: alteração no tamanho e cor, especialmente a disseminação para a pigmentação vermelha, branca e azul da pele normal circundante; alteração nas características de superfície, consistência ou forma e especialmente sinais de inflamação na pele circundante, com possível sangramento, ulceração, prurido ou dor.

Os melanomas malignos variam em tamanho, forma e cor (em geral são pigmentados) e propensão a causar invasão ou metástases. Esta neoplasia pode disseminar-se tão rapidamente que levará à morte em poucos meses após o diagnóstico, no entanto, a taxa de cura de lesões superficiais iniciais é de aproximadamente 100% e a sobrevida de 5 anos para os pacientes tratados. Assim, a cura depende do diagnóstico e tratamento precoces. Quatro tipos principais de melanoma são descritos aqui:

Melanoma lentigo maligno surge sobre o lentigo maligno (sarda de Hutchinson ou melanoma maligno in situ), aparece na face ou em outras áreas expostas ao sol em pacientes idosos e se manifesta como mácula assintomática, de 2 a 6cm, plana, acastanhada ou marrom, com pontilhado negro ou marrom espalhado irregularmente na superfície. No lentigo maligno, tanto os melanócitos normais quanto os malignos são confinados à epiderme; quando os melanócitos malignos invadem a derme, a lesão é chamada melanoma lentigo maligno e o câncer pode metastatizar.

melanoma superficial disseminante representa dois terços de todos os melanomas malignos. A lesão em geral é assintomática e inicialmente é bem menor que o melanoma lentigo maligno e localiza-se na maioria das vezes nas pernas, em mulheres, e no tronco em homens. A lesão é geralmente uma placa com bordas castanhas, irregulares, elevadas e endurecidas, apresentando pontos de coloração esbranquiçada, azulada, preta e vermelha e nódulos protuberantes de cor preto-azulada. As margens podem apresentar pequenas indentações, como reentrâncias, ao longo dos quais ocorre aumento de volume ou alteração de cor. Histologicamente, a lesão se caracteriza por melanócitos atípicos que invadem a derme e a epiderme.

Melanoma nodular constitui 10 a 15% dos melanomas malignos. Pode aparecer em qualquer parte do corpo, sendo visto como pápulas escuras, protuberantes ou uma placa que varia do perolado ao cinza e ao negro. Ocasionalmente, a lesão pode também apresentar pouco ou nenhum pigmento, ou se assemelhar a uma neoplasia vascular. É assintomático a não ser que se ulcere, mas o paciente em geral procura o médico porque a lesão cresce rapidamente.

Melanoma acrolentiginoso embora pouco comum, é a forma mais comum de melanoma em negros. Ocorre nas palmas das mãos, plantas dos pés e pele subungueal e tem um quadro histológico característico similar ao melanoma lentigo maligno.

Os melanomas malignos também ocorrem na mucosa oral, genital e conjuntiva. Melanomas de mucosa (especialmente melanomas anorretais), mais comuns em não brancos, apresentam um prognóstico desfavorável.

Diagnóstico
Os dois sistemas de classificação úteis para avaliar melanomas de Estágio I são: 1. espessura do melanoma medido da camada granular da epiderme até a maior profundidade de invasão do tumor, conforme descrito por Breslow; e 2. nível anatômico da invasão, conforme descrito por Clark. Na classificação de Clark, o Nível I é confinado à epiderme; o Nível II se estende para a derme papilar; o Nível III se estende suplementarmente para a derme papilar, com expansão dessa camada; o Nível IV se estende para a derme reticular e o Nível V se estende para o tecido adiposo do subcutâneo. A espessura aumentada de Breslow e uma invasão mais profunda (nível de Clark), se correlaciona com um prognóstico pior.

O diagnóstico diferencial inclui carcinoma basocelular, ceratose seborréica, nevos displásicos, nevo azul, dermatofibromas, nevo, hematomas (especialmente de pés e mãos), lagos venosos, granuloma piogênico e verrugas. Caso exista dúvida, a biópsia deve incluir a profundidade total da derme, estendendo-se um pouco além da borda da lesão. A biópsia deve ser excisional para lesões pequenas e incisionais para lesões maiores. Executando as secções em etapas o patologista pode determinar a espessura máxima do melanoma. Não se deve fazer cirurgias radicais definitivas antes de se obter diagnóstico histológico.

As diretrizes para a seleção das lesões pigmentadas para excisão ou biópsia incluem aumento recente no tamanho da lesão, escurecimento, sangramento ou ulceração. Estas características, no entanto, em geral indicam que o melanoma já invadiu profundamente a pele. O diagnóstico precoce pode ser feito se as biópsias forem obtidas de lesões com cores variadas (por exemplo, marrons ou pretas com nuances de vermelho, branco ou azul); elevações irregulares na superfície palpáveis ou visíveis e bordas com reentrâncias e indentações angulares. O dermatoscópio, um oftalmoscópio modificado, utilizado com óleo de imersão para examinar as lesões pigmentadas, pode ser utilizado para distinguir melanomas de lesões benignas.

Avaliação histológica – Tanto o tratamento como o prognóstico dependem grandemente dos critérios histológicos que definem a espessura máxima do melanoma medido histologicamente com um micrômetro óptico. O material obtido pela biópsia deve ser de boa qualidade para possibilitar a classificação histológica. Os melanomas subungueais e os do SNC não podem ser classificados baseando-se neste sistema.

O grau de infiltração linfocitária, que representa o sistema de defesa imunológica do paciente, pode estar relacionado ao nível de invasão e prognóstico. As chances de cura são máximas quando a infiltração linfocitária está limitada às lesões mais superficiais e diminuem com níveis mais profundos de invasão de células tumorais.

Prognóstico e tratamento
O tipo clínico do tumor é menos importante para a sobrevida do que a espessura do tumor no período do diagnóstico (ver TABELA 126.1).

Melanomas metastatizam por via linfática ou hematogênica. Metástases locais se manifestam como pápulas ou nódulos satélites, que podem ou não ser pigmentados. Pode haver metastatização para a pele ou para órgãos internos e ocasionalmente nódulos metastáticos, ou linfonodos aumentados, são descobertos antes da lesão primária ser identificada. Melanomas que se desenvolvem sobre membranas mucosas têm mau prognóstico, apesar de parecerem restritos quando descobertos.

O tratamento dos melanomas é feito por excisão cirúrgica. Embora a margem de segurança ainda seja discutível, a maioria dos especialistas concorda que, para lesões < 1mm de espessura, uma margem livre de 1cm lateral ao tumor seria adequada. Lesões de maior espessura devem receber uma cirurgia mais radical e algumas vezes do nódulo sentinela.

melanoma lentigo maligno e o seu precursor pré-maligno, o lentigo maligno, são geralmente tratados com excisão local e, se necessário, enxerto de pele. A radioterapia intensiva é muito menos eficaz que a cirurgia. A excisão precoce do lentigo maligno – antes que a lesão seja muito grande – é recomendada; a maioria dos métodos de tratamento exceto criocirurgia controlada, usualmente não alcançam profundamente o suficiente para que os folículos envolvidos sejam removidos.

Melanomas nodulares ou disseminantes são geralmente tratados com excisão local, estendendo-se até a fáscia. Pode ser recomendada a dissecção terapêutica do linfonodo, quando houver envolvimento do nódulo.

Pacientes apresentando melanomas malignos espessos, metástase regional ou metástase à distância devem ser tratados com quimioterapia (dacarbazina ou as nitrosouréias carmustina ou lomustina). O prognóstico é ruim. Outros medicamentos como a cisplatina estão sendo estudados. Os resultados obtidos com a utilização de vacina com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) visando alterar a resposta imune dos pacientes foram desanimadores, mas existem novas formas de imunoterapia (por exemplo, interleucina-2 e células “natural killers” ativadas por linfocina) têm se mostrado  promissoras. Também estão sendo desenvolvidas vacinas contendo antígeno de melanoma para possível tratamento.

 

DOENÇA DE PAGET DOS MAMILOS

É um tipo raro de carcinoma que se apresenta como dermatite unilateral da aréola mamária e representa a expansão de um carcinoma de base para a pele de ducto mamário.

A doença de Paget também pode ocorrer em outros locais, mais freqüentemente na virilha ou na região perianal (doença de Paget extramamária). A maioria dos casos de doença de Paget extramamária se desenvolve a partir de glândulas apócrinas. O eritema, a secreção e as crostas lembram dermatite, mas o médico deve suspeitar de um carcinoma, pois a lesão é unilateral, fortemente demarcada e não responsiva à terapia tópica. A biópsia da lesão mostra alterações histológicas típicas. Em todos os casos deve ser procurado um carcinoma subjacente. O tratamento é determinado pelo cirurgião, mas a mastectomia é usual para lesões dos mamilos.